急性肾功能衰竭是各种原因引起急性少尿或无尿，含氮的代谢废物排出急剧减少，迅速出现氮质血症，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并因此发生一系列循环、呼吸、神经、消化、内分泌及代谢等方面病理变化的综合征，亦称急性肾衰综合征。有一部分患者表现为尿量不少，称为非少尿型急性肾衰。其病因从广义上讲包括肾血流灌注量减少的肾前性、下尿路梗阻所致的肾后性以及由于肾脏的器质疾病所致的肾性3大类；由于急性肾衰70%是因为急性肾小管坏死所致，因此，从狭义上讲，急性肾衰主要指急性肾小管坏死。

　　本病属中医“癃闭”、“关格”等范畴。其病因复杂，主要有外感湿热、热毒、液脱津伤、肾气虚弱等，其病机与肺、脾、肾三脏病变有关，其中肾脏受累，水湿浊邪不能排出体外是发病关键。本病在临床上表现为湿热蕴结、热毒炽盛、热入营血、气脱津伤、肾气不固等证候。

　　1 诊断

　　1．1  临床表现  典型急性肾功能衰竭一般经过少尿期（或无尿期）、多尿期及恢复期3个阶段。

　　1．1．1  少尿期：病人在发病发病1~2天后出现少尿或无尿，每日尿量约50~100ml，而且比较稳定，持续3~5天或3~4周。主要临床表现有：a)水、钠潴留。表现为全身水肿，其中肺水肿、脑水肿及充血性心力衰竭常危及生命，是死亡的原因之一。临床上脑水肿常较突出，表现极度衰弱无力，头痛，食欲不振，视物模糊，嗜睡，躁动，惊厥及昏迷等症状。b)高钾血症。表现为精神恍惚，烦躁不安，反应迟钝，四肢麻木及肌肉酸痛。高血钾主要影响心肌传导系统，表现为心率缓慢、心律不齐、心室纤颤、心脏停搏等。心电图表现为T波高尖而基底变窄，P波变小或消失，QRS波增宽，P-R间期延长，最后出现室颤或停搏。c)尿毒症。临床表现为食欲不振，恶心、呕吐，腹胀腹痛，少数可有胃肠道出血。此外，尚有头痛，嗜睡，肌肉抽搐，惊厥等神经系统表现。e)代谢性酸中毒。表现为恶心、呕吐，疲乏，嗜睡，呼吸深而快等。f)钙、镁代谢紊乱。主要表现为抽搐，并使高血钾对心肌的毒性作用加重。

　　1．1．2  多尿期：本期持续2~3周。每日尿量最多时达4000~5000ml，可伴有脱水、低钾血症、低钠血症。临床表现为腹胀，肌肉软弱，甚至麻痹，胸闷，呼吸困难，恶心、呕吐，心律失常，严重时发生室颤。心电图表现为T波低平、增宽或倒置，U波增高或T-U融合，Q-T间期延长，S-T段下降，房室传导阻滞甚至室颤。

　　1．1．3  恢复期：多尿期之后肾功能恢复正常需3个月甚至1年。临床表现为软弱无力，肌肉萎缩，可有周围神经炎表现。肾功能常残留不同程度损害，少尿期越长则损害越严重。

　　1．2  辅助检查

　　1．2．1  尿液检查：a)尿常规：肾前性少尿者常仅有透明及颗粒管型，上皮细胞管型少见；急性肾小管坏死则可见蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞和红、白细胞。尿比重一般在1.020以上，急性肾小管坏死尿比重则在1.015以下。b)尿钠浓度：肾前性少尿时，尿钠小于20mmol/L；急性肾小管坏死时，尿钠大于40mmol/L。c)尿渗透压测定：肾前性少尿时，尿渗透压大于500mOsm/L；急性肾小管坏死时，尿渗透压小于400mOsm/L。c)尿/血肌酐比值测定：肾前性急性肾衰，尿/血肌酐比值常大于40；急性肾小管坏死时，尿/血肌酐比值常小于20。

　　1．2．2  血液检查：血中尿素氮、肌酐、血清钾浓度增高，与疾病的严重程度呈正相关；血清钠、氯、二氧化碳结合力及血液酸度均降低；多尿期中，可出现低钠、低钾血症。

　　1．2．3  其他检查：a)B超：肾前性或肾性急性肾衰，肾脏大小正常或偏大；原有肾脏疾病急剧恶化者，肾脏变小，边缘不整或两肾大小不等；肾后性急性肾衰，肾脏增大，有时可见肾盂积水或结石。b)逆行肾盂造影：如高度怀疑，则有必要行逆行尿路造成。梗阻性无尿时，显影极淡或不显影。c)肾血管造影：大血管堵塞时，肾血管不显影。d)肾活检：一般急性肾衰的诊断不需要肾活检。当病史、临床特点、实验室检查及影像学检查排除了肾前性及肾后性因素造成的氮质血症，提示急性肾衰非缺血或中毒引起时，则应行肾活检以明确诊断并指导治疗。

　　1. 3  诊断标准 

　　急性肾功能衰竭是以肾脏功能在数小时到数天之内急剧恶化，导致肾脏排出氮质代谢废物的能力及维持水、电解质稳定的功能丢失为特征的急性肾脏病变。急性肾功能衰竭目前尚无统一的诊断标准，一般认为，肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降达正常值的50%以下或急性肾衰发生在原有慢性肾不全基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%，可诊断为急性肾功能衰竭。

　　1．4  分期分型

　　1．4．1  肾前性急性肾衰：肾小管及肾小球本身功能是完整的，而仅是由于各种原因造成肾脏灌注不足使肾脏清除率受到影响导致的肾衰称为肾前性肾衰或肾前性氮质血症。肾功能的改变主要是因为肾血管强烈收缩、肾组织血液灌注不足所引起，肾小球滤过率降低并没有肾血流降低那样明显，所以滤过分数增加，肾实质未受损害或损害不明显。主要原因包括：血容量真正减少，如呕吐、腹泻、高热、液体摄入不足、过度利尿、烧伤及大量失血等或有效血容量减少如心源性休克及感染性休克，导致肾血流量急剧下降及肾功能障碍。肾前性急性肾衰如果原发病因被及时发现并纠正，则肾功能可迅速逆转恢复。否则将会加重肾缺血，导致缺血性急性肾小管坏死。

　　1．4．2  肾性急性肾衰：由于肾脏本身病变造成的急性肾衰，称肾实质性肾衰或肾性氮质血症。其发病机理因病因不同而不同。许多肾实质性疾病都可以发生急性肾衰，包括肾小管坏死、间质性肾炎、血管性疾病或肾小球肾炎。肾性急性肾衰的转归因病因而异。如急性间质肾炎导致的急性肾衰则预后较好。

　　1．4．3  肾后性急性肾衰：肾功能损伤是由于尿路梗阻造成的，称肾后性肾衰或肾后性氮质血症。管腔内压明显上升，最终接近或超过肾小球滤过压，导致肾小球滤过率（GFR）下降。其原因包括肾外梗阻与肾内梗阻。肾后性急性肾衰迅速去除肾后性因素是十分必要的，因为肾功能恢复的可能性与梗阻的时间呈负相关，即使是晚期癌肿患者，解除尿路梗阻后也可能使近期预后到一定的改善。因而，在临床上正确诊断、及时处理肾后性急性肾衰的意义重大。

　　1．4．4  少尿型、非少尿型与高分解型：a)少尿型。急性肾功能衰竭伴有少尿或无尿，可见于肾前性、肾性及肾后性急性肾衰，多由于手术、肾缺血所致，少尿型急性肾衰合并症较多，临床死亡率较高。b)非少尿型。急性肾功能衰竭患者每日平均尿量超过1000ml，其致病因素与少尿型者不同，多由肾毒性物质所致，特别氨基糖甙类抗生素及造影剂所致者多见。非少尿型急性肾衰的合并症较少尿型少，病死率亦低。c)高分解型。由于大面积外伤、烧伤或挤压伤、大手术后、严重感染高热、败血等所致的急性肾衰，组织分解极度旺盛，致使血尿素氮、血肌酐及血钾迅速升高，血HCO3—迅速降低、酸中毒严重。组织代谢分解产物产生的速度远远超过了残余肾功能清除毒物的速度。每日血尿素氮上升8.9mmol/L，血肌酐上升176.8μmol/L，血钾上升1.0mmol /L，HCO3—下降2.0mmol/L。高分解型急性肾衰，高钾血症及严重的代谢性酸中毒是两个主要死因。

　　1．5  鉴别诊断

　　急性肾衰主要与慢性肾衰鉴别。慢性肾衰具有以下特点：a)既住有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多现象。b)患者呈慢性病容、贫血严重（血红蛋白多在60g/L以下），有尿毒症心血管并发症、骨病或神经病变等。c)B超检查示双肾缩小，结构紊乱。d)常伴有甲状旁腺功能亢进，血生化检查出现低钙高磷血症。

　　2 辨证

　　2．1  气脱津伤证：面色苍白，尿少、尿闭，排尿无力，气微欲绝，舌淡苔白，脉细微。

　　2．2  肾气不固证：畏寒肢冷，小便清长，腰酸乏力，舌淡，脉沉细。

　　2．3  湿热内蕴证：尿少、尿闭，小便黄赤灼热，口干、口苦，恶心呕吐，舌苔黄腻，脉滑数。

　　2．4  热毒炽盛证：高热不退、口干欲饮，尿少、尿闭，舌苔黄干，脉数。

　　2．5  热入营血证：高热或身热夜甚，小便短赤灼热，出血见证（吐、衄、咯血），舌深绛紫暗，苔焦黄，脉细数。

　　2．6  其他证型：本病还可表现为气滞血瘀等其他证型，可根据临床具体情况选方用药。

　　3 治疗

　　3．1  中医治疗、辨证论治

　　3．1．1．1  气脱津伤证

　　治法：益气生津固脱。

　　方药：生脉散合参附汤加减。

　　3．1．1．2  肾气不固证

　　治法：补益肾气。

　　方药：金匮肾气丸加减。
　　  
　　3．1．1．3  湿热内蕴证

　　治法：清利下焦湿热。

　　方药：八正散加减。

　　3．1．1．4  热毒炽盛证

　　治法：清热解毒。

　　方药：白虎汤合清营汤加减。

　　3．1．1．5  热入营血证

　　治法：清热解毒，凉血散瘀。

　　方药：清营汤合犀角地黄汤加减。

　　3．1．2  中药灌肠

　　临床表现为实证、热证者，可配合中药灌肠治疗。

　　3．2  西医治疗

　　3．2．1  一般治疗：主要是保持足够的营养支持，营养疗法可维持机体的营养状况和正常代谢，提高存活率。以高热量（35kcal/kg.d）、适当优质蛋白（0.5~1.0g/d）为饮食原则，机体摄入不足时，可采取静脉高营养、胃肠外营养等。

　　3．2．2  病因治疗：根据病因不同确定治疗方案。a)肾前性：扩容，抗休克，增加尿量，恢复肾功能，注意老年人心功能及电解质紊乱。b)肾后性：解除梗阻，完全或部分恢复肾功能，注意高血钾治疗。c)肾性：治疗原发疾病如小血管炎，SLE，急性间质性肾炎，肾病综合症等。

　　3．2．3  对症治疗

　　3．2．3．1  少尿期：a)严格限制液体的入量：每日液体入量≤前一日尿量+（大便、呕吐、引流液量）+伤口流出量+500ml（为不显性失水量-内生水量）,发烧者体温每升高1.00 C，每小时应增加入水量0.1ml/kg。b)控制高血钾：严格控制食物及药物中钾的摄入量。含钾较高的食物如瘦牛肉、桔子、香蕉、炒花生、海带、紫菜、土豆、豆类等，药物如青霉素钾盐等。血钾≥6.5mmol/L为危险信号，必要时行血液透析。其他降钾治疗如口服降钾树脂，胰岛素静点等均可应用。c)纠正酸中毒：血HCO-3≤15mmol/L为静脉补HCO-3的指征（非绝对值）。d)其他对症治疗：抗感染，限磷，纠正出血倾向，防治心衰及高血压，心律失常等，根据病情合理使用。

　　3．2．3．2  多尿期：24小时尿量大于1500ml时应注意水电解质平衡。适当补充钾离子、蛋白质、盐，血钾正常亦要每天适当补充钾3~6克，口服或静脉给药。增加饮食及热量有利于恢复肾功能及全身情况改善。

　　3．2．3．3  恢复期：无需特殊治疗，避免使用肾毒性物，定期复查肾功能。对老年患者及糖尿病做出指导性治疗及肾功能的再评价。

　　3．2．4  血液透析或腹膜透析治疗：凡具备下例指征者行血液透析或腹膜透析治疗：连续少尿，无尿3天以上（除外肾前因素）；高钾血症，经保守治疗无效，血K+≥6.5mmol/L；高分解代谢状态；合并症较重的急性肾衰，糖尿病，及老年心、脑功能障碍患者发生急性肾衰；中毒引起的急性肾衰在16小时以内，如乙醇、安眠药、鱼胆、小分子量农药等，分子量较大则选择血液灌流；年老心血管系统不稳定，血管条件差，儿童及设备限制者则选择腹膜透析（PD）。

　　3．2．5连续肾脏替代治疗（CRRT）：急性肾衰如合并心血管功能衰竭、急性脑水肿或高分解状态时，或感染等原因导致多脏器功能障碍等可行连续肾脏替代治疗。

　　4 疗效评定标准

　　因导致急性肾功能衰竭的病因不同，其治疗转归相差较大，目前尚无统一的疗效评定标准。