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急性肾小球肾炎
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作者：北京市健安医院—肾病治疗中心
加入时间：2006-2-21 13:33:49
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急性感染后肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组以急性起病，血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、肾功能损伤为特征的临床综合征，又称急性肾炎综合征。其发病常出现于感染，主要是链球菌感染之后，属免疫复合物型肾炎。本病多见于儿童和青少年，中年及老年较为少见，男女比例约2∶1。本病多为散发，其发病季节与前驱感染的发病季节有关。急性肾炎一般预后良好，尤其是儿童。近期死亡率随治疗措施的日益完善近年来逐渐下降，其远期预后尚与流行病学因素、年龄、合并症、病理相关。
本病属中医“水肿”、“尿血”等范畴，其病因主要是外感六淫及疮毒之邪，又与肾虚有关。发病机理主要是外邪侵入机体，肺脾肾三脏功能失调，水液代谢障碍，水液滞留泛滥，或邪热入里，热入下焦，迫血妄行。
1 诊断
1．1 临床表现
1．1．1 症状：大多数病人在发病前7～20天有前驱感染如咽炎、扁桃体炎、猩红热、脓庖病等，轻者并无感染症状。40%的患者出现血尿，常为首发症状。尿色呈棕色、洗肉水样或酱油色。70%～90%的病人出现水肿，轻者晨起眼睑水肿，甚则全身浮肿，大部分可于2～4周自行利尿消肿。几乎全部病人尿蛋白阳性，少于20%的患者出现肾病综合征。80%的病人出现高血压，主要与水钠潴留有关。血压持续不降者，多提示肾脏病变严重。大部分患者起病时出现少尿，尿量<500ml/d，并因此导致氮质血症，随尿量增加，氮质血症恢复。少数病人发展为无尿，及利尿后肾功能不恢复，均提示预后不良。另外患者常有乏力、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、腰痛等其他全身症状。急性肾炎主要严重的合并症为心力衰竭，多发生于老年人及原有心血管系统疾病者，其发生主要与水钠潴留，血容量增加有关。脑病表现为头痛、呕吐、神志障碍、惊厥等，与高血压及水钠潴留有关。部分病人可进展为急性肾功能衰竭。
1．1．2体征：急性肾炎的体征主要是水肿，晨起眼睑水肿（即所谓肾炎面容）或全身性水肿。高血压多为中度，少数为重度高血压。部分病人有肾区叩击痛。严重合并症者会出现相应体征。
1．2 辅助检查：
1．2．1 尿检查：表现为肉眼血尿或镜下血尿，相差显微镜下为严重的变形红细胞尿。还可见到白细胞、上皮细胞、红细胞管型、颗粒管型、偶有白细胞管型。蛋白尿一般在0.5～3.5g/d，少数病人可出现肾病综合征范围蛋白尿。尿改变的恢复大部分儿童及1/2左右成人于4～6个月转阴，少数可迁延一年，镜下血尿可迁延一至二年。
1．2．2 血液检查：血常规可见轻度贫血,与水钠潴留,血液稀释有关。若感染灶存在，可有白细胞升高。血沉可增快，少尿患者可出现高血钾，血容量扩张明显可见稀释性低血钠，可有轻度高氯性酸中毒，血液稀释导致轻度低蛋白血症，呈肾病综合征时可见严重的低蛋白血症及一过性血脂升高。
1．2．3 免疫学检查：ASO滴度升高是近期有链球菌感染的证据，多于链球菌感染后3周滴度上升，3～5周开始下降，1/2患者半年恢复正常。但急性肾炎时ASO阴性不能否定有前驱链球菌感染史。急性期CIC（循环免疫复合物）可阳性。大部分病人CH50、C3 明显下降，多于6～8周恢复，若持续不降，应考虑其他疾病（如系膜毛细血管性肾炎及系统性红斑狼疮等）的可能。另外，血液纤维蛋白原增加，尿FDP（纤维蛋白降解产物）增加，与急性肾炎时肾脏的凝血纤溶过程相关，其结果与病情严重性一致。
1．2．4 其他：肾脏B超可见肾脏体积增大，肾实质增厚。可有肾小球滤过率的一过性下降。大部分病人不需肾活检，但持续低补体血症、急进性肾炎者应及时肾活检以明确诊断。
1．3诊断标准：
典型病例可见于较明确的链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿、尿少、高血压，有关链球菌培养、ASO阳性、C3下降对诊断有重要意义。临床表现不典型者，必要时做肾穿刺检查。
1．4 鉴别诊断
（1）发热性一过性蛋白尿：各种原因的高热均可导致蛋白尿，不伴有水肿和高血压，可伴有血尿，随热退，蛋白尿消失。其发生机理与高热时肾脏血流动力学改变有关。
（2）急性泌尿系感染：急性泌尿系感染时，有全身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激征、尿中出现大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌学培养阳性，且抗感染治疗有效等均有助于鉴别。
（3）其他病原感染后急性肾炎：除链球菌以外的其他病原菌如细菌（肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、梅毒等）、病毒（如乙肝病毒、某些流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等）、螺旋体、支原体等均可引起急性肾炎综合征。临床常见的感染性心内膜炎时出现急性肾炎综合征。其原发病有各自特点，可以之鉴别。
（4）IgA肾病：约1/5 IgA肾病患者呈急性肾炎综合征表现。此病多于前驱感染后数小时或1～3天内出现肉眼血尿或伴有蛋白尿，链球菌培养阴性，ASO滴度不高，血补体正常，部分患者血IgA升高。病程反复发作，诊断困难者，需肾穿刺明确诊断。
（5）系膜毛细血管性肾炎：本病常有前驱呼吸道感染史及链球菌感染史，ASO滴度升高及低补体血症，起病与急性肾炎极其相似。若病程无自愈倾向，明显的蛋白尿，低补体血症持续超过2个月不恢复，应考虑本病并及时肾活检。
(6 ) 急进性肾炎：发病过程与急性肾炎相似，但其进行性少尿至无尿，进行性肾功能减退短期内至尿毒症。若急性肾炎综合征病程超过1个月不缓解，应及时肾活检除外本病。
(7 ) 全身系统性疾病肾损害：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、小血管炎、冷球蛋白血症等，可呈急性肾炎综合征表现，但尚有其他系统受累表现，可以资鉴别。
2 辨证
2．1 风寒外袭风水泛滥证：恶寒发热，无汗身紧，咳嗽，继而面浮肢肿，小便短少，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或沉弦。
2．2 风热外袭水湿停聚证：发热重，恶寒轻，咽痛，咳嗽，继而面浮肢肿，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
2．3 湿毒侵淫 湿热壅盛证：肌肤疮疡，甚则溃烂，发热恶风，口干便秘，面浮肢肿，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
2．4 脾肾阳虚 水湿浸渍证：神疲肢冷，腰酸乏力，纳少便溏，脘腹胀满，胸闷气短，腰以下肿甚，按之凹陷不复，舌淡，苔白腻，脉沉滑或沉弱。
2．5 肝肾阴虚 膀胱湿热证：口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便短涩灼热，尿血，舌红少苔或苔薄黄，脉沉细。
临床上还可见到如气虚血瘀，水气凌心，瘀浊互结等他证或证候兼杂相见，可根据临床情况辨证选方。
3 治疗
3．1 中医治疗
3．1．1 辨证论治
3．1．1．1 风寒外袭 风水泛滥证
治法：疏风散寒 宣肺利水
方药：越婢加术汤合五皮饮加减。
3．1．1．2 风热外袭 水湿停聚证
治法：疏风清热 宣肺利水
方药：银翘散合五皮饮加减。
3．1．1．3 湿毒侵淫 湿热壅盛证
治法：清热解毒 利湿消肿
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
3．1．1．4脾肾阳虚 水湿浸渍证
治法：健脾补肾 温阳利水
方药：实脾饮合真武汤加减。。
3．1．1．5 肝肾阴虚 膀胱湿热证
治法：滋补肝肾 清热利湿
方药：六味地黄丸合小蓟饮子加减。
3．2 西医治疗
3．2．1 一般治疗：急性起病后应卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常，血肌酐恢复正常后，方可轻微活动，但要密切随诊，若病情变化，仍需继续卧床休息。饮食应注意给予适当蛋白，1g/kg/d，限制过于严格或增加摄入均不利于肾脏的恢复。有水肿及高血压者应注意给予低盐（2～3g/d）甚至无盐饮食；对于水肿且尿少者，应严格限制水的摄入。部分患者还需低钾饮食。另外应摄入富含维生素的饮食。
3．2．2病因治疗：治疗感染灶对急性肾炎病情及预后的影响至今尚无定论。目前多主张存在明显的感染灶，细菌培养阳性时，积极使用抗生素，多选用青霉素类或其他敏感药物，疗程2周左右。对扁桃体病灶明显，病情迁延2个月以上，病情反复者，可考虑扁桃体摘除。但其对急性肾炎的病程影响亦无定论。
3．2．3 对症治疗：
3．2．3．1利尿：经限制水、盐摄入后，仍水肿严重甚至因水钠潴留导致心衰者，应使用利尿剂。可选用噻嗪类利尿药，但对于GFR<25ml/min时，应选用袢利尿剂，如速尿、丁脲胺。其中速尿的剂量可用至400～1000mg/d，一般不超过400mg/d，大剂量使用时应注意其耳毒性和肾损害。还可使用小剂量的多巴胺以解除血管痉挛而利尿。避免使用汞利尿剂、渗透性利尿剂和保钾利尿剂。
3．2．3．2降压：积极而适当的降压有利于增加肾血流量，改善肾功能，减少心脑血管病合并症的发生。利尿剂的使用可降低容量负荷，从而降低血压，还可选用钙离子拮抗剂，如络活喜，α受体拮抗剂如哌唑嗪，一般不需使用转换酶抑制剂，必要时可静脉点滴酚妥拉明或硝普钠，可快速降压，防治高血压脑病的发生。
3．2．3．3降血钾：首先应控制高钾饮食的摄入，使用排钾利尿药如速尿，纠正酸中毒静点碳酸氢钠，予葡萄糖加胰岛素，口服离子交换树脂，若上述措施均无效时，应紧急血液透析或腹膜透析。
3．3．3．4控制心衰：因其发生主要是容量负荷增加，故利尿降压是首选措施。可静点硝普钠或酚妥拉明。必要时行血液滤过。 |
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