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慢性肾小球肾炎
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作者：北京市健安医院—肾病治疗中心
加入时间：2006-2-21 13:37:35
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慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是指原发于肾小球的一组起病缓慢、病情迁延的疾病，可由多种原因，多种病理类型所致。病程长，临床表现多样，呈缓慢、进行性病程,可有水肿、腰痛、蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、疲乏无力等症中的一种或数种。治疗困难，随着病情的发展可致慢性肾功能损害，是导致慢性肾功能衰竭尿毒症的主要疾病之一，特别是在我国，在各种导致尿毒症的疾病中，慢性肾炎仍占第一位。预后个体差距大，但总体讲，预后较差。
本病可以发生于不同年龄，以青壮年为多见.慢性肾炎不是一个单一的疾病，是由不同病因引起，只有少部分是由急性链球菌感染后肾炎迁延不愈而转入，大多数并非由急性肾炎迁延而致，直到目前大多数慢性肾炎的病因仍不清楚，可能与细菌、病毒感染、过敏等因素有关。目前认为多数人类肾小球肾炎是免疫介导的疾病。免疫机制是疾病的始发机制，在此基础上，在炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧和多肽类生长因子等）参与下，最后导致肾小球损伤和临床症状的产生。
慢性肾炎多属于中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。本病的发生，主要是外邪伤及日久，脏腑功能虚弱，尤其是脾肾虚损所致。或体虚复感外邪而发，或因房室劳倦重伤脾肾而成。由于风、寒、湿、热等邪气之侵袭和脾肾虚损，在外感客邪和饮食酒色劳倦等因素的作用下诱发，日久可累及肺、肝、心等脏腑，以致五脏功能受损，气血运行滞涩，水液精津失布而成。故本病的病理特点总属本虚标实，本虚常见肺肾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。标实则概之外感、水湿、湿热、血痰、湿浊诸邪
1 诊断
1.1 临床表现
慢性肾炎临床特点多种多样，早期可有一段时期无临床症状，仅表现为尿检异常,或见腰酸或痛、疲乏，纳食差，水肿间断发作，小便色如浓茶或洗肉水、小便浑浊有泡沫、夜尿多、食欲减退、面色无华或灰暗等症中的一种或数种，并出现轻度高血压，蛋白尿、血尿及管型尿情况可持续数年至数十年，后期症状加重并出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。有些患者除上述表现外还可出现大量蛋白尿、高度水肿等肾病综合征表现，还有一些患者则以持续中等程度以上高血压为主要表现，还可有头晕或头痛，可很快影响眼底变化，致眼底出血、视乳头水肿等情况，若血压不能紧急控制，则肾功能恶化较快。另常因身体抵抗力低，容易发生呼吸道、尿路以及其他部位感染，并常常由于感染或遇突发刺激后使病情在短期内（3~5天甚至1~2天）急剧恶化，表现为明显的水肿、高血压，大量蛋白尿、甚至肉眼血尿，肾功能急剧下降，如处理得当，病情可以缓解，基本恢复原来状况；但亦可因此疾病迅速恶化，而进入尿毒症阶段。
1.2 辅助检查
1.2.1 尿液检查
尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿。
蛋白尿：常表现为非选择性蛋白尿，但一般患者尿中蛋白量的多少对预后并无意义。虽然一般患者尿中蛋白量的多少对预后并无明显影响，但已有明确的资料显示，长期大量蛋白尿患者（24小时尿蛋白定量超过2g）预后比尿蛋白较少者（24小时尿蛋白定量小于1g）差，大量研究结果显示蛋白尿具有潜在的肾毒性，蛋白的严重程度对慢性肾功能衰竭的发生发展有预示价值。
血尿：通过相差显微镜检查，90%以上肾小球源性血尿为畸形红细胞血尿（棘刺细胞、圆形细胞、破裂细胞、碗状细胞、三凹细胞、靶形细胞、面包圈样细胞、草莓样细胞等），而非肾小球源性血尿则多为均一（正常）红细胞尿。一般尿中红细胞的增多反映疾病的活动情况。可呈肉眼血尿，也可是新鲜中段尿离心沉淀后，尿沉渣检查镜检每高倍视野＞3个，或未经离心尿＞1个，或1小时尿红细胞计数＞10000个/ml，或12小时尿沉渣计数红细胞＞50万个。
管型尿:慢性肾炎尿沉渣中最常见的管型为：透明管型和颗粒管型
1.2.2肾功能检查，早期正常，后期可有不同程度的血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）的升高,肌酐（Ccr）清除率下降。
1.2.3 其他检查
血常规，可见红细胞与血红蛋白轻度成比例下降，而严重贫血则出现于肾衰竭时。
B超，早期双肾大小形态多属正常，或见双肾弥漫性损害，回声不均匀，后期可有肾脏缩小。
肾活检，有助于探明原发病，确定病理类型，确定治疗方案，判断预后。
1.3诊断
慢性肾炎应依据临床特点和病理表现，而不宜简单地根据发病时间长短作出诊断。1992年6月《中华内科》杂志编委会肾病专业组组织的专题讨论会制定的关于慢性肾小球肾炎的临床诊断标准为:
(l)起病缓慢,病情迁延,临床表现可轻可重,或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。
(2)可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种,临床表现多种多样,有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
(3)病程中可有肾炎急性发作,常因感染(如呼吸道感染)诱发,发作时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解,有些病例出现病情加重。
1.4分期分型
慢性肾炎临床上过去分为普通型、高血压型、肾病型、急性发作型，目前多不主张分型，但临床上确有以高血压或肾病综合征、慢性急性发作为主要表现者。
1.4.1慢性肾炎的主要的病理类型:
系膜增生性肾小球肾炎；
局灶性节段性肾小球肾炎；
膜性肾小球肾炎；
系膜毛细血管性肾小球肾炎；
增生硬化性肾小球肾炎等。
需特别注意的是，到目前为止，还无法从慢性肾炎的临床表现推论其确切病理变化如何，因此只能依靠肾穿刺活检才能作出病理诊断。
1.4.2慢性肾炎的主要合并症有哪些
慢性肾炎多合并有肾性高血压，后期合并肾功能衰竭、肾性贫血、电解质紊乱、心力衰竭等情况。
1.5鉴别诊断：
(1)原发性高血压病肾损害：首先病史是其鉴别的关键点，原发性高血压其高血压病在先，而慢性肾炎则肾脏病变在先，先有蛋白尿、血尿等情况，多发于青壮年，而前者其肾脏损害较晚出现，以中老年多见，且尿蛋白量较少，罕见持续性血尿和红细胞管型,肾小管功能损害一般早于肾小球。常伴有眼底、心、脑血管动脉硬化症，肾穿刺常有助于鉴别诊断。
(2)慢性肾炎急性发作与急性肾小球肾炎的鉴别：潜伏期(从感染到肾炎发作的问期)及血清补体C3在鉴别上意义甚大。急性肾小球肾炎一般以青少年多见，起病急，多有急性链球菌或其他病原及微生物感染史，上述疾病发生1-4周后出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等急性肾炎综合征表现，且部分病人发病8周内血补体C3呈一过性降低，多预后良好。而慢性肾炎潜伏期较短。此外,疾病转归不同,慢性肾炎无自愈倾向,疾病不会在l一2个月内明显好转,相反呈慢性进展
(3)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压,有时与慢性肾炎很难鉴别。一般女性多见，多有反复泌尿系感染史，尿蛋白少量或中等量，尿中常见红、白细胞，尿培养多有细菌生长，肾功能损害以小管损害为主，可有高氯性酸中毒，低磷性肾性骨病，而肾功能进展较慢，静脉肾盂造影两侧肾损害不对称，或有畸形，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描有助于鉴别。
(4)系统性红斑狼疮：多见于青年女性，可见不规则发热，皮肤损害，脱发，光过敏，口腔溃疡，关节痛等多系统损害，化验检查可见血细胞减少，免疫球蛋白增加，蛋白电泳γ球蛋白增高，类风湿因子，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，免疫荧光检查呈IgG、IgA、IgM，补体C3、C1q、C4强阳性的所谓满堂亮表现。
此外，多发性骨髓瘤肾损害、糖尿病肾病、痛风肾、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变等各有其特点，均应予以排除。
2 辨证
2.1肺脾气虚：易感冒，疲乏无力，时觉气短，面浮肢肿，面色无华，自汗或全身高度浮肿、腹胀，纳差，便溏，小便少，舌质淡红，体胖或有齿痕，苔薄白，脉细软。
2.2肝肾阴虚 口干咽燥，有或无水肿，头晕耳鸣，五心烦热，小便短少，大便干燥或秘结，双目干涩，夜寐不安，腰酸腿软，盗汗，舌边尖红，少苔，脉细数或弦细。
2.3气阴两虚 ：易外感，疲乏无力，口干咽痛，或有低热，小便短赤或夜尿频，腰膝酸软，双目干涩，舌质红，舌体胖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细或略弦。
2.4脾肾阳虚 ：面色晄白，少气懒言，水肿明显，腰膝酸软或腰痛，少腹胀或凉，畏寒或足胫不温或手足逆冷，夜尿频，小便清长，食后腹胀或饥不欲食，舌淡体胖有齿痕，苔白厚腻，脉沉弱或沉迟。
2.5水湿浸渍：颜面及下肢水肿，腰以下明显，下肢沉重，胸腹满闷，纳差，口粘，痰多，苔白厚腻，脉滑。
2.6湿热内蕴：口粘口苦，渴不喜饮，心烦失眠，身热不杨，纳呆，腹胀，小便短赤或有灼热感，大便粘滞不爽或秘结，舌苔黄腻，脉滑数。
2.7瘀血停滞：腰痛固定，面色晦暗，口唇青紫或腹痛，尿血，舌质暗，有瘀斑，脉细涩。
3．治疗
3.1中医施治
3.1.1中医辨证施治
3.1.1.1肺脾气虚：
治法：补气健脾
方药：以玉屏风散加减，
3.1.1.2肝肾阴虚
治法：滋补肝肾
方药：杞菊地黄丸合二至丸加减。
3.1.1.3 气阴两虚
治法：益气健脾，滋养肝肾。
方药：参芪地黄汤加减。
3.1.1.4 脾肾阳虚
治法：温补脾肾
方药：脾阳虚者用实脾饮，
3.1.1.5水湿浸渍
治法：淡渗利湿
方药：五苓散合五皮饮加减
3.1.1.6 湿热内蕴
治法：清热利湿
方药：二妙散加减，
3.1.1.7 瘀血停滞
治法：活血养血理气
方药：当归芍药散加减。
3．2西医治疗：
3．2．1控制饮食蛋白质： 隐匿患者的饮食无特殊限制，可食用普通饮食。 水肿明显者应控制食盐入量，食用低盐或无盐饮食，以免加重水肿。限盐一般在3g/d左右。 若肾功能良好者，可适当增加蛋白质摄入，但也不可过多。轻、中度肾功能不全患者，特别是大量蛋白尿患者，蛋白限制须注意维持正氮平衡。对肾功能不全患者控制蛋白质摄入量，一般为30-40g/d，并以优质蛋白为主，或补充必需氨基酸，如肾灵等。若肾功能正常大量蛋白尿，可适当放宽蛋白的入量，但不宜>1.0g/kg.d，以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。高血压型患者的饮食主要是控制食盐摄入量，同时适当控制水的入量。若是急性发作，则按急性肾炎饮食原则处理。但是无论哪一型的患者都应适当多食维生素丰富的新鲜蔬菜，禁忌长期食用添加防腐剂等对肾脏有损害的食物。阴虚有热者，应少食辛辣刺激之品，如酒、辣椒等，阳虚有寒者，应忌食生冷冰镇之品，少食肥腻难消化之物。
对有水肿、高血压及肾功能不全者，应适当休息，避免剧烈运动，第一次发现肾功能不全或新近出现肾功能减退进行性发展均应该限制过多的活动，卧床休息。
3．2．2 积极控制高血压：全身性高血压可导致肾小球进行性损伤，故有效控制血压可延缓肾功能恶化，常用降压药有钙拮抗剂，β受体阻滞剂，α受体阻滞剂。
3．2．3保证一定尿量和尿渗透浓度：过少的尿量（<1L）不足以氮质的排出，尿量不低于1.5L；尿渗透浓度应该<400 mOsm/L。间断或连续的中药汤剂治疗可以帮助患者增加适当的尿量。对肾功能正常的水钠潴留者可用噻嗪类利尿药对肾功能差者，噻嗪类利尿药无效，而应改用髓袢利尿剂，同时应注意体内电解质紊乱。
3．2．4 血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI药物除能降低系统高血压外，还能直接降低肾小球内高压，是由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉作用，故能减低肾小球高滤进，延缓肾功能损害进展，减少蛋白尿，在所有降压药中只有ACEI具有这一特性。但在应用时注意在血清肌酐>4mg/dl后勿用此类药物，如原来一直应用可继续应用。同时应注意高钾倾向。另近来又有血管紧张素II受体拮抗剂问世，如代文、科素亚已应用于临床，因其可抑制激肽酶，而可避免ACEI引起的咳嗽副作用，临床应用前景较好。
3．2．5抗凝疗法：抗凝和血小板解聚药物应用于有明确高凝状态和易致高凝的某些病理类型疾病，可能有延缓肾衰的发生和发展，保护肾脏结构和功能作用。有条件可使用低分子肝素制剂。
3．2．6防治引起肾损害的因素：避免上呼吸道及其他部位的感染，慎用或免用中西肾毒性药物。
3．2．7激素及细胞毒药物的作用：有肾病综合征表现或大量蛋白尿，病理类型为轻度系膜增殖性肾炎，微小病变型，肾功能正常者，则可应用，无效者应逐步撤去。
3．2．8合并征的处理
高血压：就目前慢性肾炎合并高血压的治疗，降压目标：对于24小时蛋白定量>1克，目标血压应该控制在125/75mmHg以下，（平均动脉压MAP<92mmHg）。对于24小时蛋白定量1克<1克的患者，目标血压应该是130/80mmHg左右。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）较安慰剂，β受体阻滞剂等既往常规治疗在肾保护作用方面要强，治疗慢性肾小球肾炎ACEI应该积极使用，至少在肾功能减退初期（Scr<3～4mg/dl）、大量蛋白尿患者和能够耐受ACEI的患者应使用。
肾功能不全：对于慢性肾炎出现肾功能不全应该予以特别重视，首先要了解患者的肾功能状态，正确评价患者的肾小球滤过功能，同时了解患者的肾小管功能。对于新近出现的肾功能不全，应该有正确的估计，确定是否为肾炎活动还是其他因素，如肾前性因素、药物肾损害，尽量找到短期内肾功能减退的影响因素，如感染、劳累过度、血压控制不理想、间质性肾炎等。如有应当不好解释的肾功能减退则需要行肾活检查，排除肾炎类型转变的可能，不要轻易作出慢性肾功能衰竭的诊断。
3．2．9 慢性肾炎各种不同病理类型的治疗方案
3．2．9．1轻、中度的系膜增殖性肾炎(包括IA肾病)，尤其是当以大量蛋白跟为主要表现时，正规的糖皮质激素及细胞毒类药治疗常可获得满意的疗效。病人的临床症状、蛋白尿可完全消失，肾功能可在很多年内维持正常，即达到临床完全缓解。
3．2．9．2严重的系膜增殖性肾炎、膜增殖性肾炎，由于病理损害程度较重，细胞增生性病变较明显，发病过程中常常伴有血小板凝聚、肾小球内疑血及纤溶系统功能紊乱等病理生理变化，临床上常可见高血压和逐渐加重的肾功能损害。此时，糖皮质激素和细胞毒类药物地应用虽可治疗其增生性炎症，但对血压和肾功能都会带来不利影响，故应根据病人的具体情况有节制的应用。同时应采取抗凝、降压等综合措施治疗。此时的治疗目力重点在于控制原发肾小球疾病的活动病变，去除加重肾功能损害的因素。经过适当治疗后，部分病人可达到部分缓解，仅遗留轻度蛋白尿或镜下血尿，但相当一部分病人疗效不满意，病情继续逐步进展，肾功能减退，对于这样的病人，进一步治疗的重点不是治疗原发病，而是保护残存肾功能。
3．2．9．3膜性肾病，许多研究已证实其为缓慢进展性疾病，病变呈不可逆的发展，大约十年左右开始出现肾功能损害。患者应用激素、免疫抑制药物的目的在于延援肾功能的恶化，而不是为了消除尿蛋白。一个疗程的治疗即可达到目的，继续给药非但徒劳无功，反而会可能带来不必要的副作用。追求消除尿蛋白是没有意义的。
3．2．9．4局灶节段性肾小球硬化，以前认为是慢性肾炎病理变化中一种不可逆的病变，病人多于5—10年内逐渐出现肾功能不全，一般无需应用糖皮质激素或细胞毒类药物。近年来的研究表明，部分病人应用较长时间的皮质激素及细胞毒类药物可能使病情得到缓解，因此临床医师也可酌情应用。
4.疗效判定标准
疗效评定(根据国家中医药管理局1987年制定的20种疾病临床研究指导原则之一[OOO9号]“中药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则’’);
l.完全缓解 水肿等症状与体征完全消失,尿蛋白检查持续阴性,或24小时尿蛋白定量持续小于20mg,高倍镜下尿红细胞消失,尿沉渣计数正常,肾功能正常。
2.基本缓解 水肿等症状与体征基本消失,尿蛋白检查持续减少50%以上高倍镜下尿红细胞不超过3个,尿沉渣计数接近正常。肾功能正常或基本正常(与正常值相差不过15%)。
3.好转 水肿等症状与体征明显好转,尿蛋白检查持续减少l个十,或24小时尿蛋白定量持续减少25%以上,高倍镜下尿红细胞不超过5个,肾功能正常或有改善。
4.无效 临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重者。
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