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健安医院肾病治疗中心
京中医广证字２００４第４９８号
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泌尿系感染
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北京市健安医院—肾病治疗中心
加入时间：
2006-2-21 13:59:01
泌尿系感染又称为“尿路感染”，是指伴有或不伴有临床症状的尿路内大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎症。最多见致病微生物为细菌，其次是真菌，其他如病毒、支原体、衣原体、寄生虫等也可引起，我们所说的尿路感染主要指细菌性感染。细菌80%～90%是大肠杆菌，还有变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。
此病发病率约为0.91%，是仅次于上呼吸道感染的炎性疾病，以已婚女性为多见。另外，存在尿路畸形的人，如多囊肾、尿路狭窄等，也好发。感染途径以上行感染为主。另外，还有血行感染、淋巴途径、直接感染等。大多数无复杂因素（如泌尿系统畸形、尿路梗阻、结石等）的泌尿系感染，90%可治愈，存在复杂因素的尿感，若不能很好地纠正易感因素，治愈很难。复杂泌尿系感染容易发展成慢性肾盂肾炎。反复再发，或持续细菌尿，最终影响肾功能，可导致慢性肾功能衰竭。
泌尿系感染属中医的“淋证”、“腰痛”范畴。病因主要有：外阴不洁，秽浊淤积；饮食不节，常食辛辣厚味；情致不调，肝郁化火，湿热蕴结下焦；房事不节，劳累过度，以及年老体弱。发病机制主要为“肾虚，膀胱热”，肾气不足，膀胱气化不利，湿热下注所致。中医将“淋证”分为 “热淋”、“血淋”、“膏淋”、“石淋”、“气淋”和“劳淋”。顾名思义，“热淋”指尿热、急、涩、痛， “血淋”指尿中带血，“膏淋”指尿液浑浊，滑腻如脂膏状，“石淋”指小便排出砂石，“气淋”指有小腹胀满感，而“劳淋”指久病不愈，或反复发作，遇劳则发。初病、急性期以邪气盛为主，久病，老年人或体质虚弱之人，往往邪实与正虚共存。所谓邪，主要指湿热，和（或）瘀血，正虚常为脾肾亏虚。
1 诊断
1．1 临床表现
泌尿系感染的典型症状：泌尿系感染的症状因感染的轻重、细菌的种类、感染的部位、及人群的不同有所差异。但总体来说有其共同的特点。典型症状有尿频、尿急、尿痛、尿不尽，即“尿路刺激征”，或可见血尿、腰痛。另外还有发热、寒战、乏力、小腹不适等全身症状.全身症状多出现于急性感染时。泌尿系感染的不典型症状有：有些患者主要表现为发热、寒战、食欲不振，常误以为“感冒”；有些以腹痛、恶心呕吐为主，常误认为是胃肠炎；还有患者以腰酸为主，自以为是劳累，腰肌劳损耽误治疗；有些女性患者，常有小腹坠胀隐痛，伴有小便轻微不适感，认为是盆腔炎而忽略。青壮年患此病多症状典型，育龄妇女患病率高，急性起病常发生于性交后，容易反复发作。老年妇女患此病，尿路刺激征多不明显，常以疲乏、食欲不振、或低热为主要症状
1.2 辅助检查
1.2.1 尿常规：是诊断泌尿系感染的基本检查。做尿常规检查最好留清晨第一次尿样，保证尿液在膀胱内停留了4～6小时。留尿前最好能清洁外阴。尿标本不要超过1小时送检，夏季更应注意。尿感的尿液从外观上看可见浑浊，急性膀胱炎时可见肉眼血尿，可有腐臭味道。离心尿沉渣显微镜下白细胞＞5个/高倍视野（又称脓尿），是诊断泌尿系感染的重要指标。2/5-2/3的病人可有镜下血尿，也可见少量蛋白尿。
1.2.2 尿细菌学检查：尿细菌定性检查：常用的是中段尿培养，留尿前先清洗外阴，留清洁的中段尿，以免出现假阳性结果。1小时以内送检，夏季注意防腐。导尿、膀胱穿刺取尿标本是避免尿样污染的方法，尤其是后者，但一般不被患者接受，故不常用。清洁中段尿培养应连续做2至3次。尿细菌定量检查是诊断泌尿系感染的“金指标”。采用中段尿培养细菌定量。菌落计数≥105/ml，重复二次或更多次，均如此，且为同一菌种，可诊为泌尿系感染。
1.2.3艾迪氏计数：是检测尿白细胞排泄率的方法。一般采用留12小时尿液，测得12小时尿白细胞＞100万为阳性，现多采用1小时尿细胞计数法，只需收集2或3小时尿液，尿白细胞＞30万/小时为阳性。
1.2.4血常规检查：外周血象白细胞及中性粒细胞增多，常出现于急性肾盂肾炎。
1.2.5X线检查：泌尿系平片（腹平片）、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等影象学检查，有助于发现泌尿系结石、梗阻、畸形等泌尿系感染的易感因素。
1.2.6有助于尿路感染定位的几个检查：尿NAG酶、尿β2-MG、尿渗透压等常有助于区分上尿路和下尿路感染。
1.3 诊断标准
1985年第二届全国肾脏病学术会议确立的泌尿系感染的诊断标准为：（1）清洁中段尿（要求尿液在膀胱内停留了4～6小时以上）细菌定量培养，菌落计数≥105/ml；（2）清洁离心中段尿沉渣显微镜下白细胞＞10个/高倍视野，或有尿路感染症状者；具备以上（1）、(2)可以确诊。若无（2）则应再行尿菌落计数复查，如仍超过或等于105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。或（3）膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌落计数多少）也可以确诊；（4）尿细菌定量培养有困难者，可用治疗前清洁中段尿（要求尿液在膀胱内停留了4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌超过1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，也可以确诊；（5）尿菌落计数在104～105/ml之间者，应复查，如仍为或超过104～105/ml，需结合临床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。
依据临床症状、体征、实验室检查还要作出部位诊断。
1.4 分型分期
1.4.1根据部位一般分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要指肾盂肾炎、输尿管炎、肾周围脓肿等，下尿路感染主要指膀胱炎、尿道炎等。
1.4.1.1 急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，甚至肉眼血尿，可有下腹部疼痛、压痛，一般无明显全身症状。尿常规检查可见脓尿、血尿，中段尿培养细菌阳性。
1.4.1.2 急性肾盂肾炎：多伴有膀胱炎。起病急骤，除尿路刺激征外，高热、寒战、体温＞38.5℃，腰痛明显，有人有腹部疼痛并向膀胱区放射，肾区叩击痛阳性，上输尿管点（大约在腹直肌外缘与脐平处）、肋腰点（大约在腰大肌外缘与第12肋交叉处）压痛。还可有胃肠不适症状。实验室检查尿常规可见脓尿、血尿、可有白细胞管型，微量蛋白尿。另外，尿抗体包裹试验、尿NAG酶的测定，尿β2-MG、尿渗透压、Tamm-Horspall蛋白及抗体测定有助于对上、下尿路感染的定位。
1.4.1.3 慢性肾盂肾炎：尿路感染表现不很明显，多为无症状菌尿，可间断有尿急、尿频和低热腰酸等症，因肾间质损害，出现多尿、夜尿。因尿常规及尿细菌学检查间断出现阳性，故实验室检查需要反复做，以免误诊。需要特别提出的是，慢性肾盂肾炎并不一定是急性肾盂肾炎迁延而来，故不能用病史长短来确诊，严格地讲慢性肾盂肾炎的确诊，除了有既往病史，或尿细菌学的证据外，还需要有肾盂造影确定存在肾盂、肾盏的纤维化变形，及病理上的间质性肾炎改变和肾盂、肾盏炎症，纤维化的依据。不能以病史超过一年或半年来诊断急、慢性肾盂肾炎。
1.4.2 根据有无尿路功能或解剖异常，分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。
1.4.3 临床上根据清洁中段尿培养明确其是否存在真性菌尿，有者称为尿路感染。有真性菌尿而无尿路感染的临床症状，称为无症状性尿路感染，有真性菌尿又有尿路感染的临床症状的，称为有症状性尿路感染
1.4.4 根据尿路感染是初发还是再发，分为初发性尿路感染和再发性尿路感染。后者又可分为复发和再感染。
1.5 鉴别诊断
诊断过程中需要注意：① 无症状菌尿的患者因长期无症状，偶因体检或以其他疾病就医时发现，间歇出现症状，可自动消失。② 有些中年妇女，常有典型的尿路刺激征，但无脓尿和细菌尿，易误诊为尿路感染而误用抗生素治疗。这称为“尿道综合征”。本病多有心理因素参与，并且与中年妇女，雌激素水平下降，尿道、阴道干涩，局部抵抗力降低及妇科炎症有关。③ 泌尿系感染尚需与隐匿性肾小球肾炎鉴别，经过抗炎治疗后，尿检红细胞、尿蛋白仍持续，应考虑隐匿性肾炎的可能。④ 血尿的患者，经抗炎治疗，仍有排尿不适应警惕肾结核。
2 辨证
2.1 膀胱湿热：小便频数，灼热刺痛，尿急，尿色黄，重者有血尿，小腹疼痛，腰痛，或见发热，口干，口苦，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。或以血尿为主要表现
2.2 肝胆湿热：小便灼热，浑浊，淋沥不尽，脐腹胀痛，发热，口苦。舌红，苔黄，脉滑数。
2.3 阴虚挾湿热：久病反复，病程缠绵，时轻时重，小便滞涩，尿时微有热感，隐痛不甚，五心烦热，口干喜饮，舌红少苔，脉细数。
2.4 脾肾两虚：久病反复，病程缠绵，遇劳加重，小腹坠胀，尿意频频，余沥不尽，乏力，纳呆，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细。
2.5 气滞血瘀：小便滞涩，淋沥不畅，小腹坠胀甚或疼痛，舌质黯红，有瘀斑，脉细涩。
3 治疗
3.1中医治疗
3.1.1 中医辨证施治
3.1.1.1 膀胱湿热证
治法：清利膀胱湿热。
方药：可选用八正散。药物组成为扁蓄、瞿麦、白木通、车前子、滑石、灯心、栀子、大黄、甘草。以血尿为主要表现，方药可选用小蓟饮子。药物组成为小蓟、藕节、蒲黄、滑石、木通、竹叶、栀子生地、当归、甘草。
常用常用中成药：三金片4片，日三次。用于湿热症。
尿感宁冲剂1袋，日三次。用于湿热症。
癃清片6片，日三次。用于湿热症。
分清五淋丸1袋，日二次。用于湿热症。
3.1.1.2 肝胆湿热证
治法：清利肝胆湿热。
方药：可选用龙胆泻肝汤。
3.1.1.3 阴虚湿热
治法：滋阴清热利湿。
方药：可选用知柏地黄丸。
3.1.1.4 脾肾两虚
治法：补脾益肾。
方药：可选用无比山药丸。
3.1.1．5 气滞血瘀
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：可选用血府逐瘀汤。
3.2 西医治疗
3.2.1 一般治疗 患了泌尿系感染首先应注意多休息，多饮水，勤排尿，少吃辛辣油腻之品，多食水果。
3.2.2 病因治疗：如对女性阴道炎、盆腔炎，男性慢性细菌性前列腺炎等的治疗，以及纠正尿路畸形、尿路梗阻等因素。
3.2.3 抗生素治疗： 选用抗生素须注意以下几点：①根据尿路感染部位，选用在尿中和血中浓度高的抗生素，如下尿路感染最好选择尿中浓度高的，上尿路感染选用在血中和尿中均浓度高的。②最好根据尿细菌培养，药物敏感试验选择对致病菌敏感的药物。③选择肾损害小的药物。④必要时联合用药。⑤针对不同感染，疗程不同。所以，药物治疗最好在医生指导下进行。
3.2.3.1 急性膀胱炎治疗
可用三天抗菌发法，氟哌酸0.2 日三次，奥复星0.2 ～2.4日二次，羟氨苄青霉素（阿莫西林）0.5 日四次，及头孢菌素等。
注意停药一周复查，并追踪4—6周。
3.2.3.2 急性肾盂肾炎治疗
中等程度的可口服抗生素。如：羟氨苄青霉素（阿莫西林）0.5g，日四次；氟哌酸0.4g，日二次；新一代喹诺酮类药如环丙沙星、奥复星、利复星等均可。疗程一般为14天。也可选用头孢菌素。重度者，如有高热、寒战、腰痛等全身中毒症状严重的，可静脉输液治疗，喹诺酮类的奥复星、利复星、环丙沙星等，氨苄青霉素及很多种头孢菌素均可用于静脉给药。静脉给药后如果病情好转，可在发热退后3天，改用口服途径给药，务必完成14天的疗程。以上两种病，严格上讲，都应追踪复查尿的细菌培养。急性肾盂肾炎治疗疗程完毕后，应追踪复查至6周。除使用抗生素抗菌外，还应鼓励病人多饮水，勤排尿。
3.2.3.3 慢性肾盂肾炎治疗
在尽可能地纠正尿路梗阻、畸形等复杂因素的同时，对带菌者，可采用长程、低剂量抑菌疗法。可选择的抗生素如前所述。通常用常规治疗量的1/3～1/2，睡前排尿后口服一次即可。疗程3～6个月，可在疗程内交替使用不同抗生素。需要注意的是：急性泌尿系感染选药得当，一般24小时内症状即缓解，若用药48小时仍无效，则应考虑换药。（最好做药敏试验）。患者有糖尿病、泌尿道异常、女性病人短期内多次反复，应使疗程达4周甚至更长。
