|
 |
联系方式 |
|
|
|
|
|
糖尿病肾病
|
|
作者：北京市健安医院—肾病治疗中心
加入时间：2006-2-21 14:00:18
|
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）通常指糖尿病引起的肾小球硬化症，其基本病理改变为肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜区扩张。DN起病隐匿，早期肾功能常正常，通常无明显的临床表现，一旦进展为临床DN，肾功能则进行性恶化。40％的糖尿病患者最终进展为糖尿病肾病。有微量白蛋白尿的糖尿病患者5～10年内进展为临床肾病。美国肾移植者中33％为糖尿病肾病患者，约60％的糖尿病发生终末期肾病（ESRD）。国外报道DN患病率为25％，国内报道DN总发生率为47.66%，其中早期DN发生率为13.5%～34.58%。
临床上，早期糖尿病肾病仅表现为易疲乏，临床糖尿病肾病则主要表现为疲乏无力，腰膝疲软或腰痛，视物模糊，蛋白尿，水肿，高血压，氮质血症等，肾外表现可有典型的多饮，多食，多尿，消瘦，皮肤瘙痒，或不出现典型的多饮，多食，多尿症状。因此，糖尿病肾病早期可归入中医学不同病症范畴讨论。如以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“精气下泄”、“ 虚损”等范畴；伴典型的多饮、多食、多尿，消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴；主要表现为水肿，肾功能不全者，当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴；若后期合并动脉硬化、冠心病等，应同时考虑中医的“眩晕”、“心悸”、“胸痹”等病症。
1 诊断
1．1临床表现
DN早期通常无临床症状，晚期可出现终未期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统累。其临床表现主要取决于患者所处的DN病分期及肾功能减退的程度。Mogensen将DN分为5期：I期为肾小球高滤过期；II期为“寂静”期；III期为持续性微量白蛋白尿期；IV期为临床蛋白尿期；V期为肾功能衰竭期。
1．1．1DN早期
包括Mogensen I～III期，通常指III期。患者无临床症状和体征，可具有糖尿病的症状，或伴有的大血管病变表现如高血压：
I期：以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为GFR升高，肾小球毛细血管襻血浆流量增加和毛细血管内压增高等血流动力学变化。GFR升高25％～40％左右，可达150ml/min，肾脏体积约增加25％左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现。
II期：休息无尿蛋白排量增多，故称为“寂静期”。运动激发后，可出现尿蛋白排量增高。该期肾小球开始出现结构性损害，但是可逆的。此期GFR可能更高，可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高，如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。
III期：表现为持续性尿白蛋白排量（UAE）增高（20～200µg/min），为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期，即通常所指的早期DN。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，血压可略增高，但未达到高血压水平。
早期DN中GFR与血浆流量的增加与血糖控制状态有一定关系，血糖控制后两者可下降。有人发现给予高蛋白饮食，GFR可增高，但限制蛋白质饮食后，GFR可降低。
1．1．2临床蛋白尿期
IV期即临床肾病期或临床蛋白尿期。在尿微量白蛋白等早期诊断指标应用，临床上诊断的DN多为此期。该期特点为出现进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR逐步下降。组织病理学改变逐步发展为肾小球硬化。患者持续性或经常出现明显蛋白尿，从UAE超过200mg/min(或300mg/24h)至大量蛋白尿的肾病综合症表现，临床表现变化幅度大。此期内除早期蛋白尿可能有些选择性以外，主要为非选择性蛋白尿。糖尿病患者从糖尿病发病倒出现蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。DN的蛋白尿常与其他糖尿病慢性并发症如视网膜病变、大血管病变等并存，尤其是冠心病、视网膜病变的风险因子，有预测意义。蛋白尿的出现和程度有提示预后意义，蛋白尿超过3g/d，是预后不良的征兆，如出现多量非选择性蛋白尿，预示数年内将进入肾功能衰竭期。
1．1．3尿毒症期
糖尿病肾病临床蛋白尿期进一步发展，则肾功能逐渐减退，直至进入末期即尿毒症期，即V期。此时，肾糖合常常明显增高而尿糖增多不明显，肾脏损毁时临床表现变化多样，有多系统累及，各系统病变的严重度可以不同。DN的终末期临床表现与其他肾脏病所致尿毒症相似。
糖尿病肾病关键在于早期诊断，早期治疗，筛查的一般程序如下图：
1．2辅助检查
1．2．1尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）
Keen等1963年建立了尿微量白蛋白的放射免疫测定方法，微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜上负电荷发生改变，加之肾小球、毛细血管内已经存在着的高滤过状态促使有高度选择性的小分子白蛋白尿。健康人微量白蛋白排泄率（Urinary Albuminexcretion Rate，UAER）很少超过15mg/min。约80%微量白蛋白尿的糖尿病患者10年内进展为临床期肾病。该指标敏感性约78%，特异性约98%，故持续性微量白蛋白尿是临床肾病的预测指标。DN的微量白蛋白尿期尚存在可逆性，在此阶段如能干预治理，去除不利因素，则肾病变有可能逆转和恢复，近年大量研究集中该期及该期以前的检出和确定。WHO建议所有DM患者均应每年测一次UAER。如UAER升高，6个月内应连续测3次UAER，确定是否为早期DN。
1．2．2糖蛋白（Tamm-Horsfall glycoprotein，THP）
Tamm-Horsfall蛋白(THP 95000)主要来源于肾脏,其含量为其他组织的100倍。THP由肾脏Henles髓袢升支后壁段和远曲小管上皮细胞合成和分泌。正常人THP尿排泄量恒定，尿中THP排泄量减少，反映远端肾小管受损。糖尿病病程10～15年者，即使尿白蛋白排泄量正常，也有尿THP排泄量减少，提示已有早期髓袢功能失调。
1．2．3微量转铁蛋白尿（Transferrin，TRF）
1988年由Bemard等提出微量转铁蛋白尿也可作为DN的早期诊断指标，有的研究提示转铁蛋白(TRF)排泄率(TER)可能较UAER更敏感。TRF与白蛋白相对分子量相近，为77000，但其所带负荷比白蛋白少。DN极早阶段，肾小球滤过膜上所带负电荷已减少，而裂孔尚未变化，此时白蛋白尚不易滤出，而TRF已可能滤出，故数个研究报道认为TRF是DN较好的早期指标，可能比UAER更为敏感。Chumg等发现微量TRF在DN患者中出现较早，尿TRF/尿肌酐较白蛋白/尿肌酐的变化更为敏感，与糖尿病性视网膜病变及高血压显著相关。
1．2．4尿唾液酸
唾液酸(SA)又称N-乙酰神经氨基酸(NANA),为肾小球毛细血管膜、基膜以及其他一些细胞膜的成份之一。相对分子量309.3，多以唾液酸的结合形式存在，主要份成两种：与糖蛋白结合的唾液酸为PSA，与糖脂(主要为神经节疳脂)结合者为LSA。肾小球毛细血管膜和肾小球基膜上富含唾液酸。唾液酸正常情况下在基膜上其电荷的屏障作用可防止血浆内小分子白蛋白露出。DN早期，膜上的唾液酸丢失，破坏了基膜上的电荷屏障，引起尿内唾液酸排量的明显增加。
1．2．5运动激发实验
有的糖尿病患者安静状态或一般活动时不能检出有尿蛋白排出增高，但于剧烈运动后尿蛋白排出量增高，这大致相当于DNII期，Christensen发现运动量400～600Kpm/min对正常人并不影响尿蛋白排出量，而对某些糖尿病病人已可使其尿蛋白排量增高。
1．2．6肾小球早期血流动力学参数改变
以上一些早期诊断指标主要定位于MogensenIII期，部分可达II期，即肾小球出现结构损害运动激发后，尿中蛋白排量增加。在此以前于I期已经出现以高滤过GRE增高为特征的肾脏血流动力学改变。近年研究表明肾小球血流动力改变是DN发生和发展的主要原因之一。因此如能在蛋白尿出现阶段以前发现肾脏血流动力学的变化（大致相当于I和II期，GFR于第III期大致恢复正常）可提示肾脏受损的开始，如在此期进行干预，则更易使其逆转。国内学者应用99mTc-DTPA肾动态测定GFR，提出GFR>140ml/min可作为DN发生的预兆指标。
1．2．7肾小管功能不全的早期指标
尿中白蛋白、转铁蛋白或NAG（N－乙酰－B－D氨基葡萄糖苷酶）的出现提示肾小球损害，而更早期出现的以肾小球高滤过为主的血流动力学变化为肾小球功能性改变。糖尿病肾脏病变不仅表现为肾小球的受损，亦反映在肾小管的功能性和实质损害。NAG NAG是体内一种重要的溶菌体水解酶，在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG相对分子量较大（130000～140000），不能由肾小球滤过，在肾脏受损时由细胞内释放至肾小管中。DN早期时，由于滤过压增高，滤过膜负电荷减少，裂孔变化，小分子白蛋白由肾小球滤出增加，在近曲小管被重吸收后，尿白蛋白排泄可不增加，但些时，因细胞溶酶体被激活，可致NAG升高，且发现NAG/尿肌酐比值增高，先于尿蛋白排泄量的变化，故有人认为尿NAG比尿白蛋白有更早的预测价值。
1．3诊断标准
1．3．1诊断依据
1．3．1．1有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他并发症。
1．3．1．2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
1．3．1．3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。
符合（1）（2）为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。
1．3．2分期诊断
1．3．2．1MogensenN分期
I期：以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为GFR升高，可达正常人的140%，肾小球毛细血管襻血浆流量增加和毛细血管内压增高等血流动力学变化。GFR升高25％～40％左右，可达150ml/min，肾脏体积约增加25％左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现。
II期：正常白蛋白尿期。白蛋白尿排泄率（UAE）仍正常。肾小球基底膜增厚，系膜基质增加。运动激发后，可出现尿蛋白排量增高。该期肾小球开始出现结构性损害，但是可逆的。此期GFR可能更高，可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高，如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。
III期：早期糖尿病肾病。表现为持续性尿白蛋白排量（UAE）增高20～200µg/min（24小时为30～300mg），为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，患者血压开始增高，降压治疗可减少尿白蛋白排出；肾脏组织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加更明显。
IV期：临床糖尿病肾病期。大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者有轻度镜下血尿；肾脏组织学检查出现K-W（Kimmelestil-Wilson）结节；GFR明显下降，肾功能损害进行性进展。
V期：终末期肾病，ESRD。病情进行性发展，如部不进行积极控制，GFR将以平均每月减少1ml/分钟的速度下降，直至进入肾功能衰竭期，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。
1．3．2．2希氏内科学的糖尿病肾病分期
早期：GFR增加，肾单位肥大，肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿，缺乏肾小球病变的临床症状和体征。
临床期：尿白蛋白排量（UAE）＞200µg/min（24小时为＞300mg），或常规24小时尿蛋白定量＞0.5g。肾功能开始进行性减退，并出现高血压。对于有大量蛋白尿者，必须仔细排除其他可能引起尿蛋白的原因，糖尿病肾病通常没有严重的血尿，有严重的血尿者必须除外其他肾脏疾病。
晚期：氮质血症、水肿和高血压加重。如不能积极控制好血糖和血压，GFR将以平均每月减少1ml/分钟的速度下降。常同时合并其他微血管合并症，如视网膜病变和周围神经病变。
1．3．2．3全国糖尿病防治专题座谈会（1988年4月）的糖尿病肾病分期
初发病期：尿蛋白（-）。
无肾病期：尿内偶见白蛋白。
早期肾病期：尿白蛋白排量（UAE）＞200µg/min（24小时为＞300mg）。
临床肾病期：尿白蛋白（+），GFR下降，血压升高。
尿毒症期：GFR下降，血压升高，肾脏体积缩小。
1．4鉴别诊断
肾穿活组织检查是DN特异性的诊断依据。青少年与儿童糖尿病病人出现蛋白尿主要应与急性和慢性肾炎鉴别。糖尿病病人在病情稳定血糖控制良好的情况下突然出现浮肿，大量蛋白尿，伴或不伴肾功能恶化,要考虑伴发急性肾炎可能。老年DN至临床蛋白尿期部分可合并糖尿病性视网膜病变。糖尿病酮症酸中毒及糖尿病伴心力衰竭时,可出现一过性蛋白尿，代谢紊乱或心力衰竭纠正后尿蛋白消失。泌尿系统感染往往以尿中出现红细胞、白细胞为主,并伴有尿路刺激症状,感染急性发作控制后少量蛋白尿可减少或消失。糖尿病病人伴发其他疾病时亦可出现肾脏损害,如妊娠中毒症，系统性红斑狼疮及其他自身免疫病,除蛋白尿以外多有原发疾病的临床表现。
1．4．1高血压性肾病：高血压病史，高血压眼底，高血压心脏病，肾活检肾小动脉硬化、肾小球缺血。
1．4．2慢性肾小球肾炎：中青年，血糖正常，肾活检为IgA肾病、系膜增生性肾炎等。
1．4．3肾淀粉样变：感染和炎症病史，肾活检刚果红染色阳性。
2 辨证
本病的病位在肾,涉及心、肝、脾等脏器，其病理机制为阴阳虚亏，经脉淤阻。故治疗原则为调补阴阳,益肾健脾养心,兼以活血化瘀.若临床见气虚、瘀血、痰浊、湿热之症,则分别佐以益气养血、化瘀通脉、清化痰热等法。
正气的强弱与是否正确及时的治疗对本病的转归起着决定性作用。本病早期多为肝肾阴虚、气虚血瘀，若及时予以滋补肝肾、益气活血可使肾功能及蛋白恢复正常；若病势加重，则出现持续性蛋白尿，肾功能进行性减退，出现水肿、眩晕、纳少、腰膝酸痛、神疲乏力等而进入脾肾两亏阶段，治疗效果相对较差；但若积极控制血糖、血压，予以温肾健脾、益气活血，也可使肾功能部分改善，尿蛋白不同程度减少。此时若正气虚衰，加之治疗失当，则患者迅速出现全身浮肿、少尿、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气短息促等心肾阳虚症候，治疗十分困难。
2．1 肺胃两虚证：主要表现为气短自汗，倦怠乏力，纳少腹胀，胃脘不适，咽干舌燥，平素易感冒，舌淡胖大边有齿痕苔薄白，脉虚细。
2．2心脾两虚证：主要表现为倦怠乏力，失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，食纳不佳，舌淡脉虚细。
2．3 脾肾气虚证：主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。
2．4气阴两虚证：主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。
2．5 阴阳两虚证：主要表现为面色恍白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。
2．6肝肾阴虚证：主要表现为头晕头痛，急噪易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。
2．7脾阳不振证：主要表现为倦呆乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。
2．8肾阳虚亏证：主要表现为面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。
2．9阳虚水泛证：主要表现为全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。
2．10肝肾阴竭证：主要表现为头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，神志不清，四肢抽搐，溲赤便秘，舌红无苔或薄苔，脉弦细或弦细数。
3 治疗
3．1中医治疗
3．1．1辨证论治
3．1．1．1肺胃两虚证
治法：益气养阴，补益肺气。
方药：补肺汤、益胃汤加减。。
3．1．1．2心脾两虚证
治法：益气养阴，补益心脾。
方药：人参归脾汤加减。
3．1．1．3脾肾气虚证
治法：健脾固肾
方药：六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减。
3．1．1．4气阴两虚证
治法：益气养阴
方药：参芪地黄汤加减.
3．1．1．5 阴阳两虚证
治法：阴阳双补
方药：桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。
3．1．1．6肝肾阴虚证
治则：补益肝肾，滋阴潜阳
方药：杞菊地黄汤加减。
3．1．1．7脾阳不振证
治法：温补脾阳，利水消肿
方药：实脾饮加减。茯苓3．1．1．8肾阳虚亏证
治法：温补肾阳，利水消肿
方药：苓桂术甘汤合真武汤加减。
3．1．1．9阳虚水泛证
治法：温阳利水，逐毒降逆
方药：大黄附子汤加减。附子10 g（先煎）、生大黄10 g（后下）、半夏6 g、生姜6g、砂仁6 g、藿香10 g（后下）、木香6g、苍术10g、厚朴6g等。
3．1．1．10肝肾阴竭证
治法：育阴潜阳，平肝熄风
方药：羚羊钩藤汤加减。
糖尿病肾病虽以本虚为主，但临床所见以虚实挟杂为多，瘀血、水湿、湿浊为其最常见的兼挟之邪，治疗时必须在治本的基础上，重视治标祛邪以提高疗效。
挟瘀血：主要表现为肢痛肢麻，女性患者月经后期色暗有瘀块或痛经，口唇暗，舌暗有瘀斑或瘀点。可在扶正方中酌加丹参15 g、鸡血藤20g、泽兰10g、桃仁10g、红花6g、川芎6g等活血化瘀之品。
挟水湿：主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿。可在扶正方中加牛膝10g、车前子30g、防己6g、赤小豆30g、冬瓜皮30g等；重者则宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤，或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤。根据我们的经验，常于利水方剂中加入木香6g、槟榔10g、陈皮10g、沉香3g等理气药，使气行水亦行，水肿迅速消退。
挟湿浊：如湿浊上逆而恶心、呕吐，舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，俟呕吐止后再予扶正；舌苔白腻，可在扶正方剂中加陈皮10g、生姜6g、竹茹10g等；甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕止再予扶正之剂。若湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加大黄10g（后下），或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。
3．2西医治疗
3．2．1一般治疗
DN治疗的关键性在于对早期肾病可逆阶段进行治疗和干预,对易患人群进行早期预防干预。平均血压、白蛋白排出率和吸烟史是持续微量白蛋白尿的促发因素。 I～II 期治疗目的主要为降低高滤过状态，纠正变化的肾小球血流动力学状态。持续微量白蛋白尿期(III期)治疗目的为逆转白蛋白尿或延缓向临床蛋白尿期的进展速度。临床肾病患者，应尽可能减缓GFR下降和血肌酐上升的速度。
3．2．1．1代谢控制
纠正代谢紊乱和严格控制血糖于正常或接近正常水平可逆转部分糖尿病早期肾病和预防部分糖尿病患者进展为DN。对早期DN及肾病前的糖尿病患者要求严格控制血糖于正常水平,前者可能逆转肾脏损害,后者可能预防发生肾病。
3．2．1．2饮食治疗
限制蛋白质摄入量：一般多主张限制蛋白质摄入量至每日0.6g～0.8g/kg(或热量的10%以下),可减少有微量白蛋白尿患者的UAE。在肾病早期高滤过期限制饮食蛋白含量可减低高滤过。各期肾病对饮食和蛋白质限量要求不完全相同。持续微量白蛋白尿期,建议糖类约占热量的50%,蛋白质每日0.8～1.0g/kg,选用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等含低胆固醇的动物蛋白及多种必需氨基酸,多用植物油,而避免使用动物性的饱和脂肪酸。临床蛋白尿期的糖类及脂肪供应同微量白蛋白尿期。蛋白质每日0.6～0.8g/kg,选用酸牛奶、牛奶等含蛋白质更少的食物,伴浮肿及高血压者应限制钠盐(每日3～4g)。
限盐：每日6g；高血压、水肿每日3～5g。
限磷：氮质血症期每日小于600mg 。
低脂：补充Vc、B6、叶酸、铁剂。
3．2．1．3柔韧性运动
柔韧性是指肌肉未发生僵直、抵抗或疼痛时，围绕关节牵拉肌肉的最大程度。有柔韧性的肌肉和关节在你运动它们时不易受伤。增加肌肉及关节柔韧性的最佳方式之一就是坚持每天牵拉。每天略微牵拉一下即可缓解肌肉的紧张度，应该让牵拉运动成为你运动中的一部分。
牵拉运动的规则：缓慢、平稳地进行；不要忘记呼吸；不要跳上跳下；松弛一下任何你能感受到的紧张；只要无痛感，只管尽可能地往下做；小腿牵拉运动：面对墙，离墙约一英尺远，一只脚位于另一只脚前端，脚趾笔直冲向前方，保持双脚前后着地，然后弯曲前膝，缓慢前倾，将前臂靠在墙壁上，将后腿的脚后跟紧贴地面，随后用另一条腿重复此动作。
股四头肌（大腿前侧）牵拉运动： 两腿站直或略微弯曲，一条腿向后卷起，足部离开地面，用一只手抓住一侧弯曲腿的踝部，你可以抓住某物以站稳，然后将足部向上拽起，以致足跟靠向臀部抓紧、松开，用另一条腿重复此动作。
股二头肌（大腿后侧）牵拉运动：仰卧，弯曲双下肢，脚部着地，抬起一条腿，用双亏抓住小腿，继续抬高下肢，尽量拉直、松开，再拉直、再松开，然后用一条腿重复此动作。
背部及臀部牵拉运动：一条腿伸直坐于地上，弯曲另一条腿，使弯曲的大腿跨过伸直的大腿，使足部着地紧贴直腿的膝部，呼看，保持肩部松弛，颜部水平，通过将肘部紧靠在弯曲一侧大腿膝部的内侧面，拉直身体，然后缓慢松开，将双腿放于地面上休息一下，随后重复牵拉另一侧。
背部及臀部牵拉：背部下端牵拉运动 仰卧，抱双膝于胸前，用上肢紧抱膝部，在将膝关节抱向胸部时，用力将背部下端紧贴地面，松开上肢，放下双腿。
肩部及胸部牵拉运动将十指缚于身后，上抬双臂，用力，呼吸，缓慢放下，松开。
3．2．1．4病情监测
注意检测尿GLU、尿KET，血GLU、TC、TG、HBA1c、电解质、血KET、肾功、UAE、特殊症状如水肿等 。
3．2．2治疗方案3．2．2．1控制高血糖
3．2．2．1．1胰岛素治疗：强调个体化治疗，使HBA1c≤7%。
DN肾功能不全期除非早期且血糖轻度升高可考虑减量使用短效磺脲类药物外,均应使用胰岛素治疗。除了肝脏以外,肾脏是胰岛素分解代谢的主要器官,是清除胰岛素的主要器官之一,肾功能不全时胰岛素分解及清除速度减慢,外源性胰岛素易在体内蓄积,故应适当减量。
3．2．2．1．2口服降糖药治疗：强调个体化治疗，使HBA1c≤7%。
早期DN无须限制选择血糖药物。肾功能障碍尤其慢性肾功能不全末期-尿毒症有特殊要求。 多数磺脲类药物或其代谢产物主要从肾脏排出如优降糖降血糖作用比D860强250～500倍,作用时间可持续12h以上， 80%从肾脏排出。格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主,仅5%肾脏排泄，轻度肾功能减退，GFR ≥30ml/min时可用, 次选美吡达等短效制剂。
二甲双胍尽管其血浓度与血浆乳酸水平之间无相关,但其80%以原形由肾脏排出,肾功能障碍时易蓄积。故DN肾功能不全期禁用。
a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高,可用于肾病的早期。明显肾功能不全时往往伴有胃肠道症状,易加重不良反应，故不宜使用。
3．2．2．2 AGE抑制剂(ACEI)和 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB ）治疗
大量研究证实,以卡托普利(captopril)为代表的AGEI不仅具有良好地治疗高血压作用,而且能使DN患者的蛋白尿排出量减少,保护肾脏功能,为目前DN的首选药物。 ACEI对早期持续性微量白蛋白尿阶段的肾病,ACEI可降低UAER,保护肾功能,延缓或阻止向临床蛋白尿期进展;对已经出现明显蛋白尿的临床蛋白尿期肾病,长期应用ACEI可使蛋白尿减少,明显延缓和减轻肾功能恶化;对血肌酐已开始升高的轻度肾功能不全期的DN患者,使用ACEI亦可延缓肾功能恶化的速度,降低透析肾移植和死亡率。目前认为， ACEI在整个DN病程的各个阶段均有应用的价值。但长期应用ACEI能影响全身或肾内的肾素-血管紧张素系统的活性,其不良反应尚未能确定,应注意ACEI可使钾浓度升高。治疗初期血压可下降,故初时以小剂量为宜。严重肾病患者开始应用的几周或几个月内GFR可能会急剧下降应慎用。早期肾病应用时剂量可偏大,但伴肾动脉狭窄时应慎重。
ACEI：卡托普利（开博通）：6.25～25mg
依那普利（悦宁定）：5～10mg
培多普利（雅施达）：4～8mg
苯那普利（洛汀新）：10～20mg
福辛普利（蒙诺）：10mg
血管紧张素II受体1拮抗剂（每日1次）
氯沙坦（科素亚）：10～15mg
缬沙坦（代文）：80mg
伊贝沙坦（安博维）：150～300mg
3．2．2．3控制高血压
3．2．2．3．1一般治疗：限钠、禁烟、忌酒，减体重或运动。
3．2．2．3．2ACEI和ARB：首选
3．2．2．3．3钙通道阻滞剂：首选地尔硫卓和尼卡地平
地尔硫卓（合心爽、恬尔心）：30～60mg，tid。
尼卡地平： 20mg，tid。3天后增至120mg/d。维持量30～40mg，bid。缓释片30～60mg，bid。
3．2．2．3．4α受体阻滞剂
哌唑嗪:0.5～1mg,2～3次/d,连用2周后增加, 2～15mg/d.
压宁定(乌拉地尔): 30～90mg,bid
3．2．2．3．5β受体阻滞剂
卡维地洛或美托洛尔(倍他乐克):起始12.5mg/d,2天后25mg/d。
注意:老年人12.5mg/d
3．2．2．4糖尿病肾病综合征治疗
3．2．2．4．1 不提倡用激素或细胞毒药物
3．2．2．4．2摄入高价生物效蛋白,或以必要氨基酸替代。 BUN≤24.99mmol/L(70mg/dl)时,摄入蛋白质为0.8～1g/kg·d
3．2．2．4．3 限钠盐:根据电解质监测具体调整
3．2．2．4．4利尿:小量、谨慎。防止血容量不足或血栓形成诱发心梗或脑梗。顽固性水肿—呋塞咪（速尿）20～40mg/d。可在病情监控下用至500mg，分1～2次静注或静滴
3．2．2．4．5 ACEI或ARB：用法同前
3．2．2．5其他治疗药物
除了ACEI以外,国内外应用多种药物防治早期和临床蛋白尿期肾病,取得一定疗效,多数尚处于试用和观察阶段。
氨基胍：氨基胍与早期糖基化蛋白形成一种十分稳定的物质,取代糖基化终末产物(AGEs)的形成。动物实验证明,氨基胍可阻滞AGEs在血管壁上的积聚,阻断基膜增厚,减少渗漏抑制系膜增厚,因而可减少蛋白尿排出。研究表明氨基胍可能通过多种机制延缓DN的发生和发展。
醛糖还原酶抑制剂(ARI)：糖尿病鼠实验中证明ARIsorbinil和Statil能阻滞肾皮质内山梨醇的积聚,减少肾小球PGE和6-酮-PGFla的产生,减轻蛋白尿。临床研究中发现ARI能减轻IDDM早期肾病的蛋白尿和降低GFR,但未发现能影响微量蛋白尿患者尿蛋白排量和GFR 。
山道抑素(sandostatin)：该抑剂为人工合成的生长抑素似物,能阻滞糖尿病大鼠的肾脏生长和肾脏生长抑素C的增加。有人观察长效生长抑素似物奥曲肽(octreotide)对IDDM病人肾小球高滤过的影响,发现治疗后肾脏体积缩小,血浆IGF-I水平降低。这在DN早期防治中具有重要的地位。
钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂除了能降压,并通过降压而有利于DN的恢复以外,其本身亦被发现明显降低糖尿病鼠蛋白尿。钙离子拮抗剂硝苯地平和尼卡地平能明显降低蛋白尿。
B-羧-B-甲戊二酰还原酶抑制剂：B-羧-B-甲戊二酰酶A(HMG-CoA)还原抑制剂洛伐他汀(美降脂lovastatin)治疗伴有高血脂的DN,不但有降脂作用,且能减少尿蛋白排出,保护肾脏功能,减轻肾小球硬化症的严重程度。
抗血小板药物：抗血小板药物已用于慢性肾炎等其他肾病的治疗,并取得一定的疗效。Triflusal可使尿蛋白排量减少,尿及血浆血栓素B2下降,肾血流量轻度增加,其治疗作用的机制可能通过抑制肾脏血栓素合成,扩张出球小动脉,使肾小球毛细血管内压降低,从而减轻了蛋白尿。双嘧达莫(潘生丁)治疗早期微量白蛋白尿、临床蛋白尿甚至晚期DN,均取得较满意的近期疗效。
国内根据DN时存在肾小球微循环淤滞的情况,应用山莨菪碱治疗,发现有类似于卡托普利的疗效。尚有阿替洛尔(氨酰心安) 胰弹性蛋白酶及血管扩张剂前列腺素E2等治疗DN,对减少蛋白尿,保护肾功能有一定疗效。一些中药复方如糖微康胶囊，单味药如大黄，可以使DN大鼠的尿蛋白排量减少,血清尿素及肌酐升高的速度减慢,肾组织病理改变减轻。值得开发利用。
3．2．2．6终末期糖尿病肾病治疗
DN慢性肾功能衰竭期治疗有保守法及特殊法,后者指透析疗法及肾脏移植。保守疗法包括饮食管理，纠正水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，对症处理等方面。第1期为肾储备功能减退期,一般无临床症状,仅在糖尿病失控并发脱水酮症酸中毒等或高蛋白饮食时可能出现一时性的氮质血症.此期间积极控制血糖,治疗原发病,防止肾功能继续衰竭。第2期为肾功能不全期,氮质血症较轻,但诱发因素如感染失水及出血可招致急剧肾功能恶化,因此除积极治疗原发病外,应防止和去除诱因以保护肾脏功能。第3期时肾小球滤过率已减少到25ml/min以下,血浆尿素氮中度增高,血磷升高,血钙降低并有轻度代谢性酸中毒。治疗时除适当限制蛋白质摄入外,应纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱以及对症处理。第4期时肾脏衰退严重,各系统症状显著,已出现明显水电解质及酸碱平衡紊乱,应严格限制蛋白质摄入,并积极治疗和纠正各项异常改变。保守疗法已无济于事,必须进行透析疗法或肾移植。
终末期指征：Ccr10～15ml/min。
3．2．2．6．1 血透（HD）
适用于无严重周围血管病变。
Cr355～444mmol/L（4～5mg/dl）：建立血管通道。
Cr533～622mmol/L（6～7mg/dl）：透析。
生存率：3年50%； 5年30%； 9年10%。
3．2．2．6．2腹透（PD）
PD可适当开放饮食。 PD可使中分子量物质清降率较高，均能很快使血生化恢复正常，精神、体力、食欲增进。
目前多采用不卧床腹膜透析（LAPD）方式。
3．2．2．6．3肾移植（RT）
目前最有效、康复率高、生活质量高。
生存率：5年65%；10年45%。
关键：正确配型。恰当使用免疫抑制剂及感染预防。
3．2．2．6．4胰-肾联合移植
益处：既纠正CRF，又改善糖代谢。
不足：供体来源困难；经济昂贵。
4 疗效评定标准
4．1DN各期的干预目的
I、II期：降低高滤过状态，纠正变化的肾小球血流动力学状态
III期：逆转UAE或延缓向IV期进展速度
IV期：尽可能减慢CRF下降和血Cr上升速度。
4．2DN疗效控制标准
4．3美国高血压检测、评估和治疗联合委员会（JNC VI）
所有BP＞130/85mmHg的糖尿病人，应开始降压治疗使BP＜130/85mmHg；各种原因的肾损害，每日尿蛋白定量＞1.0g的个体，降压目标＜ 125/75mmHg。
5 DN预后DM13～15年内，DN由发生至CRF。尿PRO出现，GFR线性下降，平均每月下降1ml/min。 DN不治疗，50%在7年之内死亡。 1型糖尿病死于CRF50%，2型糖尿病死于CRF＜10 %， 2型糖尿病多死于心血管并发症。
DN尚无统一诊断标准。UAE仍为DN诊断的金指标，但最好同时测尿Cr。 DN西医尚无特殊治疗方法和药物。中医药对防治DN发挥重要作用。
|
|
|
